Heil- und Kostenplan: der Plan, der den Zuschuss festlegt

Der Ablauf

1. Befund und PlanDie Praxis untersucht, trägt die Befunde mit ihren Nummern ein, dazu die Regelversorgung und die geplante Versorgung mit den geschätzten Kosten.
2. EinreichenSie oder die Praxis reichen den Plan bei der Krankenkasse ein, zusammen mit dem Bonusheft. Bei Anspruch auf den Härtefall legen Sie die Nachweise bei.
3. PrüfungDie Kasse setzt den Festzuschuss fest. Sie kann den Plan von einem Gutachter prüfen lassen; das dauert.
4. GenehmigungMit dem genehmigten Plan steht Ihr Festzuschuss fest. Der Zahnersatz muss dann innerhalb von sechs Monaten in der bewilligten Form eingegliedert werden (BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 9/19 R).
5. Behandlung und RechnungNach der Behandlung rechnet die Praxis ab; Sie zahlen den Eigenanteil.

Die Frist zum Jahresende 2026

Für alle vor dem 1. Januar 2027 von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse gelten die bisherigen Sätze (60, 70, 75 Prozent) weiter (§ 55 Abs. 6 SGB V neu). Entscheidend ist die Bewilligung des Heil- und Kostenplans durch die Kasse, nicht der Behandlungsbeginn. Die Bewilligung gilt nur, wenn der Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten in der bewilligten Form eingegliedert wird (Hinweis auf dem Heil- und Kostenplan, BSG B 1 KR 9/19 R). Erlischt sie, braucht es eine neue Bewilligung, und für eine Bewilligung ab dem 1. Januar 2027 gelten die neuen Sätze. Für einen genehmigten Plan bleibt es also bei 60 %, 70 % oder 75 %, sonst gelten 50 %, 60 % oder 65 %. Weil die Kasse den Plan prüfen und begutachten lassen kann, sollte er nicht erst in den letzten Dezembertagen eingereicht werden. Unterschied ausrechnen

Regelversorgung, gleichartig, andersartig

• Regelversorgung: die Lösung, die der G-BA für den Befund festgelegt hat. Darauf bezieht sich der Festzuschuss.
• Gleichartige Versorgung: dieselbe Art, aber aufwendiger, etwa eine vollverblendete Krone. Die Kasse zahlt den Festzuschuss, die Mehrkosten rechnet die Praxis privat ab.
• Andersartige Versorgung: eine andere Art, etwa ein Implantat statt einer Brücke. Sie bekommen den Festzuschuss für den Befund, die Behandlung wird privat abgerechnet.

Der Festzuschuss hängt nur vom Befund ab, nicht von der gewählten Lösung. Teurere Lösungen erhöhen den Eigenanteil, nicht den Zuschuss.

Den Plan lesen

Im Teil 1 stehen die Befunde und Festzuschüsse, die die Kasse einträgt. Die geschätzten Kosten sind in Zahnarzthonorar nach BEMA (Kassenleistung) und nach GOZ (privat) sowie Material- und Laborkosten aufgeteilt. Fragen Sie nach, wenn ein Posten unklar ist; bei hohen Eigenanteilen kann eine Zweitmeinung helfen.